Форма бланка Свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности
ФОРМА БЛАНКА СВИДЕТЕЛЬСТВА
О СООТВЕТСТВИИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА С ВНЕСЕННЫМИ
В ЕГО КОНСТРУКЦИЮ ИЗМЕНЕНИЯМИ ТРЕБОВАНИЯМ БЕЗОПАСНОСТИ
(форма определена Приложением № 5 к правилам заполнения бланков Решения коллегии евразийской экономической комиссии от 9.12.2014 г. № 232)
ТАМОЖЕННЫЙ СОЮЗ
СВИДЕТЕЛЬСТВО О СООТВЕТСТВИИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
С ВНЕСЕННЫМИ В ЕГО КОНСТРУКЦИЮ ИЗМЕНЕНИЯМИ
ТРЕБОВАНИЯМ БЕЗОПАСНОСТИ (1)
__________________________
EAC (2) (учетный номер бланка)
N ___________________ (3)
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ
ОРГАНА ГОСУДАРСТВЕННОГО УПРАВЛЕНИЯ В СФЕРЕ
БЕЗОПАСНОСТИ ДОРОЖНОГО ДВИЖЕНИЯ (4)
_____________________________________________________
(полное наименование, юридический и фактический адрес
_____________________________________________________
территориального подразделения органа государственного
_____________________________________________________
управления в сфере безопасности дорожного движения,
_____________________________________________________
выдавшего свидетельство о соответствии транспортного средства
_____________________________________________________
с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности)
ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО (5)
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ЗНАК
ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР (VIN)
МАРКА
КОММЕРЧЕСКОЕ НАИМЕНОВАНИЕ
ТИП
ШАССИ
ИЗГОТОВИТЕЛЬ И ЕГО АДРЕС
КАТЕГОРИЯ (A, B, C, D, E)
ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ КЛАСС
ГОД ВЫПУСКА
НОМЕР ДВИГАТЕЛЯ
НОМЕР ШАССИ (РАМЫ)
НОМЕР КУЗОВА
ЦВЕТ
ДОКУМЕНТ, ИДЕНТИФИЦИРУЮЩИЙ ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО
(серия, номер, дата выдачи)
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ДОКУМЕНТ
(наименование, серия, номер, дата выдачи)
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
(фамилия, имя, отчество или наименование организации, адрес места жительства или юридический адрес)
ОБЩИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
(после внесения изменений в конструкцию) (6)
Колесная формула/ведущие колеса
Схема компоновки транспортного средства
Тип кузова/количество дверей (для категории )
Количество мест спереди/сзади (для категории )
Исполнение загрузочного пространства (для категории N)
Кабина (для категории N)
Пассажировместимость (для категорий , )
Общий объем багажных отделений (для категории класса III)
Количество мест для сидения (для категорий , , L)
Рама (для категории L)
Количество осей/колес (для категории O)
Масса транспортного средства в снаряженном состоянии, кг
Технически допустимая максимальная масса транспортного средства, кг
Габаритные размеры, мм
- длина
- ширина
- высота
База, мм
Колея передних/задних колес, мм
Описание гибридного транспортного средства
Двигатель внутреннего сгорания (марка, тип)
- количество и расположение цилиндров
- рабочий объем цилиндров, см3
- степень сжатия
- максимальная мощность, кВт ()
- максимальный крутящий момент, Нм ()
Топливо
Система питания (тип)
Система зажигания (тип)
Система выпуска и нейтрализации отработавших газов
Трансмиссия (тип)
Сцепление (марка, тип)
Коробка передач (марка, тип)
Подвеска (тип)
- передняя
- задняя
Рулевое управление (марка, тип)
Тормозные системы (тип)
- рабочая
- запасная
- стояночная
Шины (обозначение)
Дополнительное оборудование транспортного средства
В соответствии с заключением от "__" __________ г. N _______, выданным
______________________________________________________________
(наименование юридического лица, выдавшего заключение о возможности
и порядке внесения изменений в конструкцию транспортного средства) (7)
______________________________________________________________
(юридический адрес)
В конструкцию транспортного средства производителем работ
_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица, вносившего
изменения в конструкцию транспортного средства)
_____________________________________________________________
(адрес места жительства или юридический адрес) (8)
внесены следующие изменения: (9)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
____________________________________________________________
Транспортное средство с внесенными в конструкцию изменениями соответствует
требованиям технического регламента Таможенного союза "О безопасности
колесных транспортных средств". (10)
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (11)
Дата оформления "__" ___________ г. (12)
Руководитель территориального
подразделения органа государственного
управления в сфере безопасности
дорожного движения ________ ________________ (13)
(подпись) (инициалы, фамилия)
(дополнительный лист)
Стр. ____
Свидетельство о соответствии транспортного
средства с внесенными в его конструкцию
изменениями требованиям безопасности N ______________
___________________
(учетный номер бланка)
