Заявление в Госавтоинспекцию о возможности внесения изменений в конструкцию транспортного средства
(форма по письму ГУ ОБДД от 25.02.2015 г. № 13/5-у-1225)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В Госавтоинспекцию _____________________________________________
(наименование подразделения)
Я, ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
прошу рассмотреть вопрос о возможности внесения следующих изменений в конструкцию транспортного средства:___________________________
______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________,
и выдаче документов, подтверждающих его соответствие после внесенных изменений.
СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ
СРЕДСТВЕ
Заполняется заявителем или из информационных учетов
По результатам осмотра сотрудником
Марка, модель ТС
Тип/категория ТС
Цвет
Регистрационный знак
Идентификационный номер VIN
Кузов (кабина, прицеп) №
Шасси (рама) №
Модель двигателя
соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть)
____________________________________________________________________
(дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
_______________________________________________________________________
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)
Дата регистрации юридического лица или дата рождения физического лица__
Документ, удостоверяющий личность *______________________________________
ИНН (для физических лиц при наличии)_____________________________________
Адрес регистрации юридического лица или адрес места жительства физического лица _
__________________________________________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Тел._________ Адрес электронной почты (при наличии) ___________________
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА **
________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Документ, удостоверяющий личность _______________________________________
(серия, номер, когда, кем выдан)
Адрес места жительства____________________________________________________
(субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
_______________________________________________Телефон________________
_________________________________________________________
(дата) (подпись) (И.О. Фамилия заявителя)
ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ
(дата, время проверки)
(подпись)
(И.О. Фамилия сотрудника)
РЕШЕНИЕ О ВОЗМОЖНОСТИ ВНЕСЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЙ
Внесение указанных изменений в конструкцию транспортного средства ______________________________________
(возможно или невозможно по причине)
__________________________________________________________
_________________________________________________________
Для получения свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности необходимо ______________________________________
_________________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
___________________________________________________
(дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
Сведения о транспортном средстве после внесения изменений в его конструкцию
Заполняется заявителем или из информационных учетов
По результатам осмотра сотрудником
Марка, модель ТС
Тип/категория ТС
Цвет
Идентификационный номер VIN
Кузов (кабина, прицеп) №
Шасси (рама) №
Модель двигателя
Внесенные изменения
по заявлению-декларации
соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________________
(дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ
________________________________________________________________________
(дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
ПРИНЯТО ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ
заключение предварительной технической экспертизы конструкции транспортного средства
заявление-декларация об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию транспортного средства
протокол технической экспертизы
Иные документы, представленные заявителем
Проверены представленные документы и реквизиты документа об уплате государственной пошлины
______________________________________________________
(дата, время приема документов) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ
___________________________________________________________
(дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
ВЫДАНО ЗАЯВИТЕЛЮ
Свидетельство о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности (серия, №)
______________________________________________________
(дата, время) (подпись заявителя в получении)
* Данная графа заполняется только для физических лиц.
** Данный блок заполняется в случае, если заявитель не является собственником.
