Заявление-декларация об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию транспортного средства
Приложение N 3
к Порядку контроля за внесением
изменений в конструкцию транспортных
средств, зарегистрированных
в Государственной инспекции
безопасности дорожного движения
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
Заявление – декларация
об объеме и качестве работ по внесению изменений
в конструкцию транспортного средства
(наименование и адрес юридического или физического лица, выполнившим
работы по внесению изменений в конструкцию транспортного средства)
В соответствии с лицензией № ____ от _____________ выданной
(наименование организации, выдавшей лицензию)
и сертификатом соответствия № ____ от _____________ выданного
(наименование организации, выдавшей сертификат)
произведены следующие работы по внесению изменений в конструкцию
транспортного средства ___________________________________, государственный
регистрационный знак __________________, идентификационный номер (VIN)
__________________________, № двигателя _______________________, № шасси (рамы)
_________________________, № кузова (коляски) _______________________________
В конструкцию транспортного средства внесены следующие изменения:
(описываются внесенные изменения в конструкцию систем, узлов и агрегатов транспортных средств)
- (Оборотная сторона заявления -
- декларации об объеме и качестве работ
- по внесению изменений в конструкцию
- транспортного средства)
Общие характеристики транспортного средства
Колесная формула / ведущие колеса: ________________________________________________,
Схема компоновки транспортного средства: ___________________________________________,
Тип кузова / количество дверей (для категории М1): ___________________________________,
Количество мест спереди / сзади (для категории М1): __________________________________,
Исполнение загрузочного пространства (для категории N1): _____________________________,
Кабина (для категории N): _________________________________________________________,
Пассажировместимость (для категорий М2, М3): _______________________________________,
Количество мест для сидения (для категорий М2, М3, L): _______________________________,
Рама (для категории L): ___________________________________________________________,
Количество осей / колес (для категории О): __________________________________________,
Масса транспортного средства в снаряженном состоянии, кг: ____________________________,
Технически допустимая полная масса транспортного средства, кг: ________________________,
Разрешенная полная масса транспортного средства, кг (для категорий М3, N3, О): ___________,
Габаритные размеры, мм
Длина ____________, ширина _____________, высота ____________, база ______________,
Колея передних / задних колес, мм: ________________________________________________,
Тип кузова (все категории, кроме М1): ______________________________________________,
Количество мест для перевозки людей (включая водителя): _______________,
Двигатель:
- количество и расположение цилиндров: ____________________,
- объем двигателя, см3: _________________,
- степень сжатия: _______________,
- максимальная мощность, кВт / (мин-1):______________________,
- максимальный крутящий момент, Нм / (мин-1): _______________,
Топливо: ____________________,
Система питания (тип): ___________________________________________________________,
Система зажигания (тип): _________________________________________________________,
Система выпуска и нейтрализации отработавших газов: _________________________________,
Трансмиссия (тип): ______________________________________________________________,
Сцепление (марка, тип): __________________________________________________________,
Коробка передач (марка, тип): _____________________________________________________,
Подвеска (тип):
- передняя: ____________________________________________________________________,
- задняя: _______________________________________________________________________,
Рулевое управление (марка, тип):___________________________________________________,
Тормозные системы (тип):
- рабочая: ______________________________________________________________________,
- запасная: _____________________________________________________________________,
- стояночная: ___________________________________________________________________,
Шины (марка, тип): ______________________________________________________________,
Дополнительное оборудование кузова: ______________________________________________,
Работы выполнены качественно и в соответствии с заключением:
_______________________________________________________________________________
(указывается организация, выдавшая заключение)
Приложение: копия заключения о возможности внесения изменений в конструкцию
транспортного средства – на ____ л.
«____»_______________2012г. _____________ ________________
(подпись) (фамилия) М. П.
