Заявление на внесение изменений в конструкцию транспортного средства
Приложение № 1
к Порядку контроля за внесением изменений в конструкцию транспортных средств, зарегистрированных в Государственной инспекции безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации.
Заявление на внесение изменений в конструкцию транспортного средства
В Государственную инспекцию безопасности дорожного движения
__________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ
Государственный регистрационный
знак ____________________________
Идентификационный номер (VIN)
________________________________
Марка, модель __________________
Тип ТС _________________________
Орг. – изготовитель _____________
Категория (А, В, С, D,
прицеп –Е) ______________________
Год выпуска ____________________
Модель, номер двигателя _________
_________________________________
Номер шасси (рамы) _____________
Номер кузова ___________________
Цвет ___________________________
Мощн. двиг. (кВт/л.с) _____/______
Разреш. max масса, kg ___________
Масса без нагрузки, kg ___________
Паспорт ТС
________________________________
(серия, номер, дата выдачи)
Регистрационный документ
________________________________
(наименование рег. документа,
_________________________________
серия, номер, дата выдачи)
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА И ЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛЕ
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование организации)
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(субъект Российской Федерации; район; населенный пункт; улица; дом; корп.; квартира)
Доверенность (для представителя собственника) _____________________________
(когда, кем выдана, номер в реестре)
Прошу рассмотреть вопрос о внесении следующих изменений в конструкцию
транспортного средства: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
(подробно описываются изменения в конструкцию (тип и марка
__________________________________________________________________________
устанавливаемых узлов и агрегатов взамен штатных, способ монтажа и т.п.))
__________________________________________________________________________
"____"________________ 200__г. __________________
(подпись)
(Оборотная сторона заявления на внесение изменений в конструкцию транспортного средства)
Решение по заявлению
1. Данное изменение конструкции транспортного средства _________________________
__________________________________________________________________________
(указывается необходимость получения заключения о возможности внесения
__________________________________________________________________________
изменений в конструкцию, наименование и адреса организаций,
__________________________________________________________________________
уполномоченных их выдавать)
2. Работы по внесению изменений должны быть проведены в соответствии с требованиями
Порядка контроля за внесением изменений в конструкцию транспортных средств,
зарегистрированных в Государственной инспекции безопасности дорожного движения
Министерства внутренних дел Российской Федерации.
3. Проверка конструкции и технического состояния после внесения изменений в конструкцию
транспортного средства может быть выполнена ___________________________________
указываются наименования и адреса СГТО ГИБДД и ПТО)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Главный государственный инспектор безопасности дорожного движения
____________________
"____"____________200__г. ____________________ ____________________
(подпись) (фамилия)
М.П.
Скачать бланк "Заявления на внесение изменений в конструкцию"
